Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en el paciente con insuficiencia renal en trasplante renal

La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) incluye una combinación de elementos objetivos y subjetivos, refiriéndose tanto a las condiciones de vida de una persona (aspecto objetivo), como a la satisfacción que experimenta la persona con dichas condiciones (aspecto subjetivo). Esta satisfacción depende, en gran parte, de la escala de valores, y las expectativas personales de cada una.
En el caso de los pacientes con una enfermedad crónica como lo es la IRC, la CVRS se ve afectada de manera más evidente en la salud física, así como, la interacción laboral, intelecto, espiritualidad, recreación, sexualidad y afectividad, los cuales se ven modificados necesariamente, unos más que a otros y de manera diferente en cada paciente. Muchas de estas implicaciones dependen del paciente, así como, del tratamiento al que se ve sometido:

El paciente con IRC puede recibir diferentes tipos de terapia en el curso de su enfermedad, lo cual afecta su calidad de vida de diferentes maneras, pues son muchos los factores estresantes a los que se enfrentan estos pacientes, tensiones matrimoniales y familiares, dependencia forzada del personal y del sistema hospitalario, restricciones alimentarías, limitaciones funcionales, pérdida total o disminución de la capacidad de empleo, cambios en la percepción de sí mismo, alteraciones en el funcionamiento sexual, percepción de los efectos de la enfermedad, uso de medicamentos para tratar la enfermedad y temores relacionados con la muerte… (Contreras, F., Esguerra G. 2006)
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Por lo que los cambios en las relaciones sociales, familiares, laborales e incluso en el aspecto físico, están estrechamente relacionados con la aparición de trastornos emocionales en estos pacientes, lo que deteriora la CVRS. Por otra parte:

“..a nivel sociodemográfico, algunas variables han logrado explicar mejor la percepción de calidad de vida, e incluso se ha identificado que tienen implicaciones importantes en la rehabilitación como lo son la edad, sexo, estado civil, actividad laboral y nivel educativo…” (Contreras, F., Esguerra G., 2006)

En la actualidad, la IRC es considerada como fuente generadora de estrés, ya que implican un proceso de deterioro continuo y constante de varios años, afectando la CVRS de la persona y originando nuevas exigencias para ellas; el afrontamiento que se haga de esta condición es vital para poder anticipar el impacto que pueda ocasionar en la persona la enfermedad, ya que este puede mediar, aminorar y/o amortiguar los efectos del estrés. En muchos de los casos:

Las personas que se enteran de que padecen una enfermedad crónica experimentan reacciones emocionales similares a las de aquellas que se enfrentan inicialmente a una situación de perdida. Este conjunto de reacciones emocionales que se denominan duelo, constan de las siguientes etapas: a) negación, b) enojo, c) desesperación y/o negociación, d) depresión, y e) reconciliación o aceptación de la realidad. (Oblitas, L. 2006).
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En el momento en que los pacientes se enteran del diagnóstico de la IRC, experimentan una perdida (de salud y/o autonomía) ante la que reaccionaran, inicialmente, mediante la negación del suceso (buscaran una segunda opinión, no hablaran del tema, pedirán que no se mencione a nadie lo que se tiene, etc.), es decir, trataran de ocultar, hacer desaparecer o ignorar la enfermedad. Después, manifestaran irritación con el hecho de estar enfermo. En este momento el paciente ha “aceptado” que padece la enfermedad, (en el sentido de que ya no lo niega), pero reclama o le parece “injusto” que le haya ocurrido a él. Transcurrirá un buen tiempo para que logre aceptarla realmente, sin enojo. Posteriormente, la mayoría de las personas experimenta síntomas depresivos que, en algunos casi no requieren tratamiento psicológico y/o psiquiátrico, debido a que ponen en riesgo la vida del sujeto. En este momento pueden surgir ideas de muerte o suicidio, o planeación y tentativa suicida, ante lo que será necesario remitir a internamiento hospitalario al paciente.

Finalmente y en el mejor de los casos, el paciente llega a la etapa de aceptación o reconciliación con la realidad de estar enfermo. En algunas ocasiones, no se asimilan el hecho de estar enfermos, o tardan mucho tiempo en llegar a este importante paso: la reconciliación; en esté casi “el duelo no está resuelto”, pues difícilmente se manifestara apego al tratamiento y a una calidad de vida aceptable, por lo cual resulta de evidente importancia la intervención psicológica. Es importante recordar que la CVRS, es relacionada con el nivel individual de satisfacción en las diferentes esferas de la vida; por lo que, la alternativa más socorrida para el tratamiento de la IRC es el Trasplante Renal pues se ha comprobado que este mejora considerablemente la CVRS del paciente con este padecimiento. La postura de:

Livneh (2001), en un intento por resumir los avances en el conocimiento al respecto, sostiene que el estudio del proceso de adaptación a una enfermedad crónica contempla, por lo menos tres variables que interactúan entre sí:
1. Los eventos antecedentes (variables causales o contextuales) presentes durante el origen de la enfermedad crónica.
2. El proceso dinámico de adaptación por sí mismo (reacciones subsecuentes a la enfermedad crónica).
3. La anticipación de consecuencias psicosociales. (Oblitas, L. 2006).

Los eventos antecedentes, que se relacionan de forma directa o indirecta con la IRC, pueden ser categorizados de la siguiente manera:
1. Eventos desencadenantes acontecimientos que causan parcial o totalmente, o que contribuyen a la enfermedad. (síntomas, parte del cuerpo afectada, limitaciones funcionales asociadas, curso de la condición (progresivo, estable, variable o episódico), presencia de dolor, duración de la condición, efecto en la apariencia, consecuencias secundarias de la medicación y efecto de las modalidades de tratamiento)
2. Variables contextuales: variables asociadas en tiempo y espacio con la enfermedad.

Los eventos causales típicos de las condiciones de la IRC en términos generales incluyen: 1) predisposición genética o hereditaria, 2) traumas de nacimiento, 3) accidentes o lesiones, 4) enfermedades, y 5) condiciones asociadas con el proceso de envejecimiento.
Las variables contextuales incluyen tanto las internamente asociadas con la enfermedad y con las sociodemográficas; características orgánicas así como biográficas del individuo como: edad, género, orientación, etc. Las asociadas externas como: ambiente físico y social que se sostiene, influyen sobre la adaptación psicológica a la enfermedad crónica; incluyen aislamiento social y sensorial, restricción de la movilidad, barreras arquitectónicas, obstáculos actitudinales (grado de estigma social), frecuencia y duración de las hospitalizaciones, disponibilidad de sistemas sociales de soporte o ayuda (servicios médicos, programas educativos y soporte tecnológico, grupos políticos y religiosos), posibilidad de financiamiento, condiciones de vida y oportunidades laborales.

Otras variables asociadas, con los atributos psicológicos y de la personalidad. El papel que juegan las características como rasgos, estilos, y tipos de personalidad en la adaptación psicológica de la enfermedad crónica como se muestra en nuestra investigación bibliográfica. Estas características psicológicas incluyen: autoestima, autoeficacia, control percibido, sentimiento de coherencia, fuerza del yo, optimismo, imagen corporal, atribución de significado personal a la condición, actitudes personales, creencias y valores, activación emocional y nerviosismo, tolerancia al dolor, habilidad cognitiva y mecanismos de defensa, así como los estilos, estrategias y habilidades de afrontamiento (como enfocarse en la emoción o en el problema). Como puede ser la:

Restructuración cognitiva, identificación de pensamientos automáticos, importancia del lenguaje y de la escritura (hablar o escribir acerca de los que nos pasa, podemos ayudarnos a comprender e integrar nuestra experiencia. (Oblitas, L. 2006).

En general, el someterse a un Trasplante Renal, implican estrategias de mejoramiento de la CVRS. Al poner los hechos y las emociones en palabras logramos distanciar otra perspectiva y estructurando lo que podría resultar caótico para las formas de su explicación científica. Escribir nos ayuda a cultivar la parte “testigo”; es parte que puede observar sin involucrarse emocionalmente, de esta forma se confrontan los hechos traumáticos revelando las emociones provocadas por el evento, facilita un proceso de reversión afectiva, pues reduce la actividad fisiológica del organismo y el estado de estrés, pensamientos irracionales, relajación, entrenamiento autógeno (EA) ejercitarse por sí mismo, meditación, imaginería y cambio conductual.

El modelo psicosocial, contempla como sistema el componente de la IRC, en particular el Trasplante Renal, que en si no deja de ser solo un tratamiento para el ciclo de la enfermedad, la considera un com¬ponente activo, evolutivo, cambiante, con demandas específicas según su fase de desarrollo frente a las cuales interactúan los miembros de la familia, el enfermo, los sistemas de creencias, los agentes de salud. Esta perspectiva sistémica evolutiva o proce¬sal tiene en cuenta el ciclo vital del individuo y de la familia en la cual explora las tareas evolutivas a resolver que pueden verse afectadas, impedidas, postergadas, frustradas con las consecuen¬tes implicaciones psicosociales en términos de la re-jerarquización de valores, prioridades y proyecto de vida en el paciente y en la familia y sus miembros ante la situación que han de enfrentar. Por lo que es necesario tener en cuenta:

En síntesis, el paradigma psicosocial de la enfermedad crónica presenta coincidencias con los modelos iniciales ya que concibe a la enfermedad crónica como una interacción unitaria entre di¬ferentes componentes: creencias acerca de la salud/enfermedad de la familia y del enfermo, historia intergeneracional de afronta¬miento de las crisis, habilidades de afrontamiento instrumental y afectivo de las demandas de la enfermedad, implicaciones de la enfermedad misma y relaciones con operadores de salud. (Álvarez, L. 2006).

Dentro de las facetas que considera el modelo en cada uno de los anteriores componentes, hace énfasis en los efectos emocionales de la atención prolongada a las demandas de la enfermedad y la exposición a la misma, por la tensión, desgaste, agotamien¬to, deseo de abandono o claudicación que puede conllevar esta situación en los cuidadores o miembros de la familia más coti¬dianamente expuestos a la situación de cuidados del paciente. Señala al estrés como componente emocional de atención e intervención en el cuidador y en el paciente así como en general en todos los miembros de la familia: el establecimiento de horarios, turnos, relevos, roles, responsabilidades y tareas se convierte en un asunto de regulación de recursos, interacciones y exposición a la situación que deviene crucial para regular las emociones y esfuerzos frente a las demandas de atención del enfermo crónico, en particular porque debe darse una regulación en largo tiempo que permita el mantenimiento de la eficacia, de la calidad de vida y de las relaciones entre los miembros de la familia y el paciente.

En conclusión, hablar de Calidad de vida relacionada con la salud CVRS, implica una serie de factores biopsicosociales que intervienen en el proceso de readapatacion a la nueva etapa de vida, es por eso que hablar de la IRC, en sus múltiples tratamientos (diálisis, hemodialisis y trasplante renal) implica un abordaje no solo de carácter medico, sino también de carácter psicosocial y a esto me refiero al proceso de como nuestra mente y nuestras emociones hacen frente a esta etapa y como es que la enfermedad a su ves nos afecta dentro de nuestras sociedades como lo son la familia, nuestros amigos y el trabajo y/o escuela. Desgraciadamente hay muy poco énfasis en el abordaje psicológico, es por eso que no solo les planteamos información medica, nutricional, nuevas tecnologías, sino que también se pretende abordar la IRC desde el punto de la psicología. Para que de esta forma tengamos las herramientas necesarias para hacerle frente a esta enfermedad; es por eso que les reitero que la mejor arma es la información.

Existen algunas circunstancias en las que, además de los factores que acabamos de comentar, es preciso considerar otros aspectos.

l. Urgencia absoluta. Circunstancia en la que un paciente precisa de un trasplante renal en un plazo muy breve para poder vivir. Esto sucede fundamentalmente cuando no hay posibilidades de fístula para hemodiálisis y cuando la diálisis peritoneal es ......técnicamente imposible. Es realmente una situación muy infrecuente, y en ella se trasplantará el primer riñón que sea compatible por el grupo sanguíneo y con prueba cruzada negativa, sin considerar antígenos de histocompatibilidad.

2. Sujetos hiperinmunizados. Son pacientes que por diversas circunstancias (embarazos, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos) han desarrollado anticuerpos circulantes frente a uno o varios antígenos del sistema de histocompatibilidad. Dan la prueba cruzada positiva con la gran mayoría de los donantes, de forma que es muy difícil encontrar un órgano aceptable. Para poder trasplantarlo se precisa probar un número muy grande de donantes con el fin de aumentar las posibilidades y poder encontrar uno. Por esta razón se les incluye en más de una lista, incluso en organizaciones supranacionales, para adjudicarles el primer órgano con el que el receptor no tenga anticuerpos circulantes preformados frente a los antígenos del donante, con el que la prueba cruzada sea negativa, el grupo sanguíneo compatible y deseablemente compartan algún antígeno.

Esto crea complicaciones notables, pues es preciso disponer de todos los sueros en distintos laboratorios de inmunología, pero es la única forma de poder trasplantarlos.

3. Niños. El tratamiento de los niños mediante diálisis (de uno u otro tipo) es mucho menos satisfactorio que el de los adultos, fundamentalmente porque produce graves desajustes psicológicos, porque interfiere su vida normal de juegos y escuela, y porque limita el crecimiento. Por tanto los niños en insuficiencia renal crónica se deben trasplantar tan pronto como sea posible; para ello se destinarán a niños los riñones obtenidos de donantes también infantiles y, cuando el tamaño del receptor lo permita, se considerarán receptores preferentes para los órganos de los adultos.

Estas circunstancias no deben ser consideradas como favoritismos; son situaciones clínicas, no buscadas por los pacientes, en las que hay que tener en cuenta factores objetivos no solucionables por otros medios.

La técnica quirúrgica más usada para trasplantar el riñón es aquella que lo sitúa en la fosa ilíaca derecha (parte inferior externa derecha del abdomen). Esta zona tiene la ventaja de su fácil acceso, tiene grandes vasos a los que se unen la arteria y vena del injerto, la vejiga está próxima, por lo que el conducto (uréter) que lleva la orina desde el riñón trasplantado a la vejiga se puede unir a ésta sin dificultad y porque está protegida por los huesos de la pelvis sobre los que se acomoda el riñón. Los riñones propios del receptor se dejan en su sitio y sólo en casos muy concretos se extirpan